Mutuelle d’entreprise : les obligations de l’employeur

Qu’est-ce qu’une mutuelle ?

Une mutuelle santé également appelée complémentaire santé est un contrat d’assurance qui intervient en complément de l’assurance maladie. Ce contrat permet donc de réduire le reste à charge pour les assurés. 

Attention à ne pas confondre mutuelle et prévoyance. La mutuelle a vocation à couvrir des frais médicaux tandis que la prévoyance prévient des risques plus importants (incapacités de travail, invalidité…)

Ce que dit la loi

Depuis l’entrée en vigueur de la loi ANI (Accord National Interprofessionnel) du 1er janvier 2016, tout salarié du secteur privé doit se voir proposer un contrat de complémentaire santé par son employeur. La loi dit que :

• L’employeur prend en charge 50% du prix mensuel de ce contrat. 
• Le contrat doit proposer un socle de garanties minimales dit « panier de soin »
• Une couverture doit être prévue pour l’ensemble des salariés même s’il peut y avoir des particularités selon les profils
• Le contrat doit être obligatoire
• L’employeur peut opter pour un contrat responsable

L’article L 911-7 du Code de Sécurité sociale énumère les obligations de l’employeur.

Le panier moyen

Le panier de soin ANI définit les garanties minimales que l’on doit trouver dans un contrat de mutuelle d’entreprise à savoir :

• Remboursement du ticket modérateur 

C’est la part restant à charge de l’assuré après remboursement de la sécurité sociale (à l’exception des médicaments remboursés uniquement à 15 ou 35%, les cures thermales et les médicaments homéopathiques

• Remboursement du forfait journalier hospitalier 

L’entreprise doit rembourser le forfait de 20 € en cas d’hospitalisation relatifs aux séjours en médecine, obstétrique ou chirurgie ainsi que celui de 15 € pour les séjours en psychiatrie

• Remboursement des frais dentaires 

Prise en charge des frais dentaires à 125% au moins de la base de la sécurité sociale

• Remboursement des frais optiques

Un forfait sur 2 ans de 100 € minimum pour les verres simples et montures, 150 € minimum pour des verres simples, complexes et monture et 200 € pour les verres complexes et monture

Dispense et portabilité

• Dispense

Il est possible pour un salarié de refuser sa mutuelle d’entreprise sous les conditions suivantes :

• s’il a déjà le statut d’ayant droit sur le contrat de mutuelle de son conjoint,
• s’il a déjà une mutuelle individuelle,
• s’il bénéficie de la CMUC,
• s’il est en CDD,
• s’il est déjà dans la société au moment de la mise en place du dispositif
• s’il a un petit temps partiel (la cotisation équivaut à au moins 10% du salaire, dans ce cas il est possible d’obtenir un “chèque santé” émanant de l’employeur, pour financer la couverture complémentaire individuelle responsable).

• La portabilité

La portabilité est la possibilité de conserver le bénéfice de la couverture santé de l’entreprise sur une durée maximale de douze mois. Cela concerne également les conjoints et enfant de l’ancien salarié.

Le salarié peut en profiter à condition que :

• La rupture de contrat ne soit pas le fait d’une faute lourde.
• Après la rupture du contrat, le salarié ait droit au chômage.
  
• Le salarié ait adhéré à la mutuelle d’entreprise quand il était en poste.

À noter que la portabilité est totalement gratuite pour le salarié. Il en perdra cependant le bénéfice si, pendant cette période de douze mois, il retrouve une activité professionnelle.